창업휴학신청서
신청인	성명		단과대학/학과
	학번	전체학번(20XXXXXX) 기재	학년(차수)	학년( 차)
	연락처		이메일
신청 사항	신청학기	예) 2016-1학기	사업자형태	□개인 □법인
	업 체 명		업종	사업자등록증 내 또는 등록계획중인 업종 기재
	사업장주소
아이템 개요		○ ○ ○
본인은 위와 같이 창업한 자로서 창업휴학신청서를 제출하며, 현장점검 등 검증 진행시 작성한 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 창업휴학을 불허 또는 취소할 수 있음에 동의합니다. 년 월 일 신청인(대표) : (인) 중앙대학교 LINC+사업단장 귀하
제출서류 : 1. 사업계획서 2. 주민등록등본 1부 3. 사업자등록증사본 1부, 법인등기부등본 1부(해당자에 한함) 4. 재무재표 및 4대보험 가입증명원 5. 붙임1~3(개인정보제공동의서/현장점검신청서/창업휴학 사유서) ※ 사업계획서 외 첨부파일은 스캔하여 제출

I. 신청자(대표자) 현황

1. 인적사항

성 명				생년월일		연 령
						만( 세)
학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간		학 교 명	수 학 상 태	전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최종경력 부터 기재)	기 간		근 무 처			담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 제품	전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
특기사항 (자격증, 상벌 연수, 대외활동 부채현황 등)

2. 기술개발 및 사업화 실적

개발과제명	실시기간	근무처	신청자역할	지원기관	사업화 현황

작성요령(삭제후 제출)
ㅇ 기술개발 및 사업화 실적 - 과거직장 등에서의 신기술사업화 과제와 관련된 기술개발 및 사업화 실적을 기재 - 개발과제명 : 제품명 또는 기술 및 연구개발 과제명 기재 - 지원기관 : 기술개발 자금을 지원한 기관을 기재, 근무처에서 자체 조달한 경우는 ‘자체조달’로 기재 - 사업화 현황 : 매출처, 판매수량, 매출액 등을 구체적으로 기재

Ⅱ. 창업기업 현황

1. 일반현황

업 체 명					설립일		개인	년 월 일
대 표 자							법인	년 월 일
업 종					주 생 산 품
자 본 금		백만원			창업 후 현재까지 매출액			백만원
인 력 현 황	구 분	경영직 ( )/ 사무직 ( )/ 연구·기술직 ( )/ 생산·기능직( )
	학력별	박사 ( )/ 석사 ( )/ 학사 ( )/ 전문대 ( )/ 고졸이하 ( )
사업장 현 황	주 소								소유여부	(자가, 임차)
	사 업 장	(공장등록, 미등록)		면 적		대지 : ㎡/ 건평 : ㎡
특 이 사 항		일 자	구 분			내 용

2. 주요 경영․기술인력 현황

성 명	생년월일	대표자와의 관계	직위	업무분야	최종학력 (학교,전공,학위)	경력

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 일반현황 (창업기업만 기재) - 설립일 : 개인 또는 법인 기업의 경우 해당란에 기재하되 개인 기업이 법인으로 전환한 경우에는 모두 기재 - 업종 : 사업자등록증 상의 업태를 기재 - 주생산품 : 사업자등록증 상의 종목을 기재 - 자본금 : 법인기업의 경우에만 기재하되 법인 등기부등본상의 자본총액 기재 - 사업장 : 현재 사업을 수행하는 사업장을 기재. 현재의 사업장을 입주 후에도 계속 유지하고자 할 경우에는 용도 란에 역외사업장으로 기재 - 특이사항 : 창업 후 인·허가, 인증, 업체등록, 지적재산권, 포상홍보 등 관련내용을 발생일자 순으로 기재 ㅇ 주요 경영·기술인력 현황 - 경영·기술진 : 임원 및 핵심인력을 기재하되, 창업예비자는 창업 동료로서 참여가 확정된 경우 계획사항을 기재 - 업무분야 : 경영, 기술, 마케팅 등 담당 역할을 기재

3. 기자재 보유 현황

( 금액단위 : 천원)

기자재명	규격	수량	구입일	용도	금액
합 계

4. 정책자금 수혜현황

(단위 : 천원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금
신용보증

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 기자재보유 현황 : 신청자가 현재 보유하고 있으며 활용 가능한 기자재(생산시설 포함)를 기재 ㅇ 정책자금 수혜현황 - 이미 지원을 받았거나 진행 중인 정책자금 및 신용보증 지원현황을 다음과 같은 요령으로 빠짐없이 기재 ․ 사업명 : 수행부처와 해당사업 명칭 기재 (예:중소기업청 우수신기술지정 지원사업) ․ 과제명 : 지원 또는 신청 과제명을 그대로 기재 (예:WLL용 구성장치 System 및 부품개발) ․ 지원기관 : 사업수행 전담기관명 기재 (예:정보통신연구진흥원) ․ 진행현황 : 자금 활용 여부 유·무, 일부 활용시 활용금액을 기재

Ⅲ. 사업화 개요

1. 창업동기 및 사업목표

창업동기
사업목표

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 창업동기 - 창업의지, 사업추진 능력, 과제선정 경위, 창업준비 상황 등을 기재 ㅇ 사업목표 - 기술개발 및 사업화 목표, 창업기업의 목표를 구체적으로 기재

2. 사업 내용

1) 기술성

사업화 기술의 개요
국내외 관련기술 현황
기술 경쟁력

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 사업화 기술의 개요 : 용도, 사양, 주기능, 성능 등에 대한 설명 ㅇ 국내·외 관련기술 현황 : 관련되는 국내·외 기술개발 현황, 문제점 및 전망 등 기재 ㅇ 기술경쟁력 : 국내·외 경쟁제품과의 기술적 비교 우위/열위 사항을 항목별로 기재 ※ 작성 가능한 부분만 기재

2) 사업성

국내외 시장규모 및 특성
국내외 주요 수요 시장
국내외 동종업체 현황
가격 경쟁력

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 국내·외 시장규모 및 특성 : 현재 및 향후 3년간의 시장규모 및 근거, 시장동향 등 ㅇ 국내·외 주요 수요처 현황 : 수요처 명, 주 생산품, 수요량 및 금액 등 ㅇ 국내·외 동종업체 현황 : 주요업체명, 매출액, 시장점유율, 생산능력 등 전반적인 현황 기입 ㅇ 가격 경쟁력 : 제조원가 및 주요 경쟁제품과의 가격비교 등 항목별 비교우위 기재 ※ 작성 가능한 부분만 기재

Ⅳ. 사업화 추진계획

1. 아이템 개발계획

기술개발 추진현황 및 향후추진 계획

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 기술개발 추진현황 및 향후 추진계획 : 현재의 제품개발 상태, 성능평가 결과, 기술개발 문제점 및 대책, 향후 기술개발 계획 등 기재 ※ 작성 가능한 부분만 기재

2. 사업화 계획

사업화 추진현황 및 향후 추진계획

매출실적 및 계획
사업화 추진 일정
내 용	1차년도					2차년도				3차년도				비 고
	1/4	2/4		3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 사업화 추진현황 및 향후 추진계획 : 제품홍보, 판로확보 등의 사업화 추진경위 및 현황, 향후 시장진입 및 판매확대를 위한 판매전략 등 상세 기재 ㅇ 매출실적 및 계획 : 매출 실적, 최초 매출 예정 계획(연월, 납품처, 품목, 수량, 금액 등) 및 향후 3년간 예상 매출(내수·수출 구분) ㅇ 사업화 추진 일정 : 사업화추진계획이 수립된 경우 향후 3차년도까지 작성 ※ 작성 가능한 부분만 기재

3. 소요자금 및 조달계획

(단위 : 백만원)

구 분	소 요 금 액		조 달 계 획
	내 용	금 액	조달방법	조기조달액	추가조달액
운전자금			자기자금
			금융차입
			기타( )
	소 계		소 계
시설자금			자기자금
			금융차입
			기타( )
	소 계		소 계
합 계			합 계

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 소요자금 조달계획 - 창업 후 생산제품의 판매대금으로 정상적인 자금회전이 될 때까지 소요되는 전체 예상자금을 운전자금 및 시설자금으로 구분하여 기재 ※ 작성 가능한 부분만 기재

4. 추정손익계산서

(단위 : 백만원)

내 용	1차년도	%	2차년도	%	3차년도	%
매 출 액
매출 원가( - )
판매관리비( - )
영 업 이 익
영업외 손익( +, - )
경 상 이 익
특별손익( +, - )
법인세등( - )
당기 순이익
(연구개발비)

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 추정손익계산서 : 창업 후 손익 분기점까지 작성 ※ 작성 가능한 부분만 기재

[불임1]

【개인정보 수집･이용 동의서】

가. 개인정보 수집･이용 목적

◦ 중앙대학교 LINC+사업단에서 수집되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 ‘창업휴학’ 심사 및 승인을 목적으로 합니다.

나. 개인정보 수집 항목

◦ 성명, 단과대학, 학과, 학번, 휴대폰번호, 이메일, 사업장 관련 정보 등

다. 개인정보의 보유･이용 기간

◦ 시행일부터 5년간 보관

라. 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보주체는 본인의 고유식별 정보 및 개인정보 수집･이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 단, 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 경우에는 본 ‘창업휴학’ 신청이 불가합니다.

마. 개인정보처리 위탁에 관한 사항

◦ 개인정보처리 위탁 : 중앙대학교 LINC+사업단에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위하여 처리할 수 있으며, 이 때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있습니다.

▩ 본인은 LINC+사업단에서 본인의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

년     월     일

신청자  :                 (인)

[불임2]

현장점검신청서

				접수번호
성 명
단 과 대학			학 번
전공			학년
휴학신청기간			연락처
			E-mail
회 사 개 요
업 체 명			사업자등록번호
사업장주소			소유형태		□자가 □임차
설립일			자본금		백만원
개발품목			연구실보유		□유 □무
회사소유	소유형태 : □ 자가공장 □ 공장건축중 □ 임차공장 □ 부지확보 □ 사무실
	소재지 :
귀 하는 창업휴학을 하고자 본 현장점검 신청서를 제출하며 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
		년 월 일 신청인(대표) (인)
		중앙대학교 LINC+사업단장 귀하

※ 접수된 서류는 반환하지 않습니다.

[붙임3]

창업휴학 신청 사유서

사유서
위와 같은 사유로 인하여 창업휴학을 신청하고자 하오니 재가 바랍니다. 단 과 대 학 : 학 과 : 학 번 : 성 명 : (인) 년 월 일 중앙대학교 LINC+사업단장 귀하