(학부)
		교원자격 무시험검정원서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
	연 락 처		휴대폰: 010 - - 이메일: @ (전화: - - )
자격요건	대 학				학과(전공)
	학 번
	졸업년월일		년 월 □졸업 □수료 □졸업예정
검정 신청 자격 (※첨부파일 참조하여 정확한 자격종별 및 표시과목 작성)
주전공	자격종별		중등학교정교사2급( ) 유치원정교사2급( ) 보건교사2급( ), 사서교사2급( ) 전문상담교사2급( ) 영양교사2급( )					표시과목
복수전공 및 연계전공 (교직)	※복수·연계전공에서 교직을 하는 경우만 작성 (일반 복수·연계 전공은 작성필요 없음) 대학 학과(전공)
	자격종별		중등학교정교사2급( ) 유치원정교사2급( ) 보건교사2급( ), 사서교사2급( ) 전문상담교사2급( ) 영양교사2급( )					표시과목
기타 검정요건	교직적성 및 인성검사		※ 2023-1학기까지 적격판정 회수 적격판정 1회( ) 2회 이상( ) 해당없음( )
	응급처치 및 심폐소생술		※ 2023-1학기까지 이수 회수 이수완료 1회( ) 2회 이상( ) 해당없음( )
	성인지 교육		※ 2023-1학기까지 이수 회수 이수완료 1회( ) 2회 이상( ) 해당없음( )
교원자격 검정시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 교원자격 무시험검정을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (인)
중 앙 대 학 교 총 장 귀 하
구비서류 : 1. 개인정보제공 동의서(다음페이지) 1부. 2. 성적증명서 1부 3. 수강신청확인원(포탈 수강신청 메뉴에서 출력 가능, 수료생-해당없음) 1부 4. 졸업(예정) 증명서 1부 5. 약물중독검사결과통보서 1부 6. 간호사 면허증 사본 1부 (간호학과만 해당/ 국가시험 합격 후 추가 제출) 7. 영양사 면허증 사본 1부 (식품영양전공만 해당/ 국가시험 합격 후 추가 제출) 8. 장애인 등록증 1부 (해당자에 한함) ※ 제반서류는 6개월 이내 발급된 것에 한함 ※ 구비서류를 위 순서에 맞추어 제출 요망

개인정보제공 동의서

※ 개인정보 제공과 관련하여 다음의 유의사항을 확인하고, 개인정보 제공 등의 동의여부를 반드시 체크하여야 함

본인은 교원자격증 업무 처리를 위하여 개인정보 제공 및 보유에

동의합니다. □   동의하지 않습니다. □      성명                   (서명 또는 인)

본인은 교원자격증 업무 처리를 위하여 성범죄경력 확인을 관할 기관에서 조회하는 것을

동의합니다. □   동의하지 않습니다. □      성명                   (서명 또는 인)

본인은 개인정보 제 3자 제공에

동의합니다. □   동의하지 않습니다. □      성명                   (서명 또는 인)

【개인 식별번호 처리 및 제공】본인은 교육행정전자시스템(NEIS)에 교원자격정보의 등록를 위해 입학 당시 중앙대학교에 제공한 주민등록번호 및 학위취득번호, 교원자격증 발급번호를 교직팀에 위탁하여 NEIS에 제공할 것을
동의합니다. □   동의하지 않습니다. □      성명                   (서명 또는 인)

1. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학번, 졸업연월일, 출원자격 정보, 약물중독 여부 정보

2. 개인정보 제3자 제공 항목: 성명, 주민등록번호, 교원자격정보(자격증번호, 자격종별, 표시과목), 학위취득번 호, 자격취득일, 장애구분

3. 개인정보 제공 거부 및 성범죄 경력조회 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의 및 성범죄 경력조회를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 교원자격증 발급에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 교원자격증 발급을 위한 심사 및 교원자격증 발급에 이용됩  니다.

5. 개인정보 제3자 제공 안내: 교육행정전자시스템(NEIS)에 교원자격정보 등록

6. 개인정보 보유기간: 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조(보존기관)에 따라 보관

·교원자격증 발급대장: 준영구

·교원자격증 발급심사서류: 준영구

·교원자격 무시험검정원서: 3년

7. 개인정보를 제공받는 제3자의 개인정보 이용기간 및 보유기간: 교육행정전자시스템(NEIS)에 준영구 보존

성범죄 경력 조회 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 성범죄 경력 조회 회신서를 제출하여야 합니다.

신청인                    (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 동의서 (해당자만 작성)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증의 사본)를 제출하여야 합니다.

※ 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우만 해당합니다.

신청인                    (서명 또는 인)

동의일자 :         년      월      일

신청인 :                  (서명 또는 인)