서식01 : PE 프로그램 신청서 2018학년도 2학기 PE 프로그램
PE(Practical Education) 프로그램 신청서
1. 신청자
소속:	대학	학과(부, 전공)
성명:		주민등록번호 :
학번:		휴대전화:
전자메일:
주소:
본인명의:	은행	계좌번호:
2. 희망 LAB 혹은 연구프로젝트
희망LAB:		담당교수:	(서명)
* 희망LAB이 없는 경우 학과에서 임의 배정함.
3. 의무사항 확인 가. 학기당 80시간이상 PE 프로그램으로 근무(해당 LAB과 협의) 나. PE 프로그램 학기 중 재학생신분 유지 (중도 휴학 및 포기의 경우 장학금 전액환불) 다. 학부인턴 종료 후 PE 프로그램 결과보고서 작성 Practical Education 프로그램 의무사항을 확인하고 준수할 것이며 학부인턴을 신청합니다.
20 년 월 일 신청자 (인)

서식02 : PE 프로그램 지원비 신청서
개인별 신분증 사본 및 통장사본
Practical Education 프로그램 신청자
소속:	대학	(부, 전공)
성명:		학번:
거래은행:	은행	계좌번호:
주민등록증 사본 첨부 :
본인계좌의 통장사본 첨부 :
PE 프로그램 의무사항을 확인하고 준수할 것이며 프로그램 지원비를 신청합니다.
20 년 월 일 신청자 (인)

서식03 : PE 프로그램 계획서
PE(Practical Education) 프로그램 계획서
1. PE 프로그램 신청자
소속:	대학	학과(부, 전공)
소속LAB:
성명:		학번:
전자메일:		휴대전화:
2. 교육담당자
성명:		(교수/조교)
교육담당소속:
3. 계획서 가. PE 프로그램 목적 나. 연구 및 프로젝트 수행경험 다. PE 프로그램 계획서
20 년 월 일 신청자 (인)

서식04 : PE 프로그램 결과보고서
PE(Practical Education) 프로그램 결과보고서
1. PE 프로그램 신청자
소속:	대학	학과(부, 전공)
소속LAB:
성명:		학번:
전자메일:		휴대전화:
2. 교육담당자
성명:		(교수/조교)
교육담당소속:
3. 보고서 가. PE 프로그램 활동기간 나. 주요활동내용 다. 활동 결과물 라. PE 프로그램 참여 소감 및 참여 전후 달라진 점
20 년 월 일 신청자 (인)

서식05 : PE 프로그램 학습역량평가서
PE(Practical Education) 프로그램 학습역량평가서(1차)
본 평가는 교육역량강화사업에서 요구하는 PE 프로그램 자율성과 지표로서, 프로그램 참여 전, 후 프로그램의 학습역량을 평가하기 위한 것입니다. PE 프로그램 시행기간 동안 총 2회의 평가를 시행할 예정입니다. 피평가자
소속:			대학 :	학과(부, 전공)
성명:			학번 :
평가기간:		09월21일(금)부터 10월12일(금)까지
번호	문항		매우낮음	낮음	보통	높음	매우높음
			1	2	3	4	5
1	연구 및 실험에 필요한 전공지식의 이해에 대한 이해도
2	기본적인 컴퓨터 활용을 비롯하여 연구 및 실험관련 컴퓨터 활용능력
3	실험기자재를 적절하게 잘 다루는 능력
4	연구 및 실험에 대한 관심도
5	문제(과제)를 해결하는 능력
6	분석적, 논리적 사고력
7	연구 및 실험에 참여하는 적극적인 자세
8	실험 및 연구 진행과정에서의 의사소통 및 커뮤니케이션 능력
9	창의적인 사고력
					총계
					평균
20 년 월 일 PE 프로그램 평가자 (인)

서식06 : PE 프로그램 학습역량평가서
PE(Practical Education) 프로그램 학습역량평가서(2차)
본 평가는 교육역량강화사업에서 요구하는 PE 프로그램 자율성과 지표로서, 프로그램 참여 전, 후 프로그램의 학습역량을 평가하기 위한 것입니다. PE 프로그램 시행기간 동안 총 2회의 평가를 시행할 예정입니다. 피평가자
소속:			대학 :	학과(부, 전공)
성명:			학번 :
평가기간:		10월15일(월)부터 12월07일(금)까지
번호	문항		매우낮음	낮음	보통	높음	매우높음
			1	2	3	4	5
1	연구 및 실험에 필요한 전공지식의 이해에 대한 이해도
2	기본적인 컴퓨터 활용을 비롯하여 연구 및 실험관련 컴퓨터 활용능력
3	실험기자재를 적절하게 잘 다루는 능력
4	연구 및 실험에 대한 관심도
5	문제(과제)를 해결하는 능력
6	분석적, 논리적 사고력
7	연구 및 실험에 참여하는 적극적인 자세
8	실험 및 연구 진행과정에서의 의사소통 및 커뮤니케이션 능력
9	창의적인 사고력
					총계
					평균
20 년 월 일 PE 프로그램 평가자 (인)

서식02 : PE 프로그램 지원비 신청서
개인별 신분증 사본 및 통장사본
PE(Practical Education) 프로그램 멘토비 신청자
소속:	대학	(부, 전공)
성명:		학번:
거래은행:	은행	계좌번호:
주민등록증 사본 첨부 :
본인계좌의 통장사본 첨부 :
PE 프로그램 의무사항을 확인하고 준수할 것이며 PE 프로그램 지원비를 신청합니다.
20 년 월 일 신청자 (인)

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구분	내용
수집․이용하려는 개인정보의 항목	성명, 소속(대학), 학부/과, 학번, 계좌정보(은행, 계좌번호), 전자우편, 연락처(휴대전화 등), 학습역량평가사항
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개인정보 이용기간 및 보유기간	중앙대학교 학칙 및 규정에 따름
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□ 동의함 □ 동의하지 않음

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구분	내용
수집․이용하려는 개인정보의 항목	주민등록번호(주민등록증 사본)
개인정보의 수집․이용 목적	PE프로그램 참여자에 대한 장학금 처리 업무
개인정보 이용기간 및 보유기간	중앙대학교 학칙 및 규정에 따름
※ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 - 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중앙대학교 자연과학대학에서 실시하는 PE 프로그램의 참여 및 장학금 지급이 불가능함을 알려드립니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

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